Por Ubiratan de Paula Santos e Maria Maeno, em Observatório da Medicina

1. Introdução

Decorridos nove meses do início da pandemia pelo SARS-CoV-2 o Brasil ocupa globalmente o 3º lugar no ranking de casos notificados (6,36 milhões) e 2º lugar no ranking de óbitos (173 mil). Embora tenha sido observada uma lenta queda a partir de meados de setembro, o número de casos diários quase sempre superior a 20 mil, atualmente está em ascensão, superando 50 mil. De maneira semelhante, o número de óbitos que vinha sofrendo um decréscimo progressivo, volta a aumentar de forma consistente a partir de novembro , superando a média de 500 óbitos/dia (1). A persistir a tendência em curso, caminhamos para iniciar 2021 com mais de sete milhões de registros de pessoas infectadas e 200 mil óbitos pela COVID-19, confirmando o previsível massacre da população provocada pela disseminação do vírus, facilitada por falta de comando nacional, conflitos entre as diferentes esferas de governo, disseminação de falsas informações sobre a severidade da situação e medicamentos, falta de testagem em massa, sistema de vigilância e atenção primária da saúde fragilizados. Há que se registrar que o elevado número de casos e óbitos, nunca aceitável, variou muito entre os municípios e as Unidades da Federação, a depender de ações de governos estaduais e locais.

As dúvidas sobre a gravidade da COVID-19 e seu caráter sistêmico já foram esclarecidas, com o melhor  conhecimento das alterações provocadas no organismo de pessoas infectadas (2,3). Seu enfrentamento exige um esforço unificado e contínuo que contemple desde as possibilidades da população se proteger até o acesso a leitos de terapia intensiva para os que necessitam.

Como observado em outros países as elevações de casos e óbitos estão associadas ao aumento de circulação de pessoas para o trabalho e para o lazer, em centros comerciais, bares e restaurantes, sem deixar de considerar os meios de transporte coletivo. No Brasil, na contramão desse conhecimento, assistem-se a sinalizações dúbias e negacionistas por parte de autoridades públicas quanto à importância do distanciamento físico e do uso de máscaras, paralelamente à demora nos resultados dos testes diagnósticos, realizados em quantidade insuficiente, à capitulação de governos aos donos do dinheiro e consequente abertura das atividades econômicas não essenciais, sacrificando a saúde e a vida dos trabalhadores e suas famílias.

Neste contexto, portanto, em que a medida mais efetiva para prevenir a propagação da doença é o distanciamento físico (4) e a diminuição de circulação de pessoas, recomenda-se que todas as atividades que possam ser desenvolvidas remotamente, se mantenham dessa maneira, entre elas as laborais, as culturais, as educacionais e as de lazer.

Além disso, aos adoecidos é fundamental que seja garantido o tempo de repouso e recuperação com afastamento do trabalho durante o período de incapacidade, mesmo em quadros clínicos considerados não graves (5,6). Na contramão dessa diretriz sanitária, até meados de setembro, alegando a ausência de perícia médica presencial, a Previdência Social não concedeu sequer um auxílio-doença. Aos requerentes foi concedido um adiantamento do auxílio-doença no valor de um salário mínimo por um período máximo de três meses (7), o que contraria a legislação vigente no tocante a direitos previdenciários, entre os quais auxílio-doença, incluindo o de espécie acidentária, reabilitação profissional e auxílio-acidente em caso de sequelas (8). 

É preciso que sejam considerados o tempo e os recursos necessários para a reabilitação aos que apresentam quadros graves, com a capacitação de todos os níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS) para os que permanecerem com sequelas, independentemente da existência de vínculo empregatício. Mais do que nunca, todo o esforço deve ser conjugado no sentido de fazer funcionar o direito constitucional à seguridade social, com o seu tripé constituído pela saúde, previdência e assistênciasocial (9).

Tendo em vista a relevância do impacto do contágio de milhares de trabalhadores, a exemplo daqueles que trabalham nos frigoríficos, nos transportes, na saúde, nas indústrias de petróleo, no saneamento básico, na comunicação, na segurança, e considerando que a grande maioria das pessoas tem no trabalho o único sustento de suas famílias, apresentamos recomendações sobre condições para a realização das atividades de trabalho voltadas para reduzir o risco de infecção e mortes pelo vírusSARS-CoV-2.

2. Atividades essenciais: condições a serem obedecidas

Considerando que um indivíduo adulto, numa jornada de trabalho de 8 horas, em atividade leve, inala e, portanto, exala cerca de 4.400 litros de ar (14 inspirações/minuto, 600-700 ml/por inspiração x 60 min (1 h) x 8hs), podendo este valor ser duplicado ou triplicado conforme o esforço físico envolvido na atividade (10);

Considerando que no ar exalado de pessoa infectada estão presentes aerossóis com vírus, que podem durar horas em suspensão, ou seja, para que haja contaminação do ambiente não é necessário que a pessoa infectada fale, tussa ou espirre, embora essas situações aumentem a possibilidade de transmissão (11,12,13);

Considerando que o uso adequado de máscara respiratória por pessoa infectada reduz a presença de aerossóis com vírus presentes nos ambientes (14,15,16);

Considerando que a transmissão viral e sua permanência no ar são facilitadas em ambiente com baixa umidade do ar, com correlação inversa à umidade relativa do ar quando esta se encontra abaixo de 60% (17,18);

Considerando que a transmissão viral e sua permanência no ar são facilitadas emambiente com baixa ventilação, ou seja, troca/renovação de ar insuficiente (11,19,20);

Considerando que a redução da concentração de vírus no ar reduz o risco de infecção e a torna menos grave, pela menor carga viral inalada e pela ação da imunidade inata, exercida principalmente através dos interferons, que possibilitam melhor controle da infecção (21);

Considerando que estudos sugerem que a presença de poluentes nos ambientes está associada ao aumento da mortalidade por infecções respiratórias (22, 23), e que nos casos de morte de pacientes com COVID-19, estimativas apontam que 15% de óbitos decorrentes da doença podem ser atribuídas à associação com exposição a poluentes
(24,25), apresentamos as recomendações citadas a seguir.

2.1. Sobre as condições gerais

As condições informadas pelas autoridades sanitárias municipais e orientações de medidas de restrição à circulação de pessoas devem ser sempre levadas em conta.

Dentre os vários indicadores e situações, alguns deles são importantes para que se avalie o controle efetivo da pandemia em um determinado território:

a) Medidas de apoio financeiro do poder público às populações mais desfavorecidas economicamente;

b) Meios de transporte coletivo em abundância para se evitar aglomerações e observação de proteção aos condutores, cobradores, fiscais e outros trabalhadores do ramo;

c) Forte ação de informação sobre o benefício do uso de máscaras em locais públicos e sobre o seu uso correto;

d) Medidas efetivas de manutenção do emprego e de estabelecimento de trabalho remoto sempre que possível;

e) Manutenção do máximo de isolamento físico e de restrição de circulação de pessoas, seja por atividades de trabalho, de compras ou de lazer, particularmente em recintos fechados;

f) Médias móveis de mortes com tendência de declínio, considerando-se a margem de variação de ±15% dentro do período dos últimos 14 ou mais dias;

g) Nível de transmissibilidade do município ou região, traduzida pelo R0 (R zero) ou número básico de reprodução, que deverá estar menor que 1, por duas ou mais semanas¹.

 

2.2. Sobre as condições dos locais de trabalho

Todos os locais de trabalho devem ter um protocolo, elaborado com a participação de trabalhadores, devendo ser revisto periodicamente por um comitê misto, de representantes da empresa e de trabalhadores, de acordo com as necessidades e o avanço de conhecimento sobre o vírus. A participação ativa dos trabalhadores, que conhecem a atividade real de trabalho nos seus detalhes, contribui significativamente para o sucesso de medidas preventivas. As informações e orientações devem ser de amplo conhecimento de todos e contemplar vários aspectos, dentre os quais:

a) Edificações e veículos de transporte de uso comum (trens, ônibus, vans): mudanças estruturais devem ser feitas para que haja uma adequada ventilação, com taxa de renovação de ar dimensionada ao volume, do ambiente e aos ocupantes, disposição de postos de trabalho distantes pelo menos 2 metros um do outro, áreas de circulação livres, entre outros aspectos;

      b) Ventilação (fluxo de ar externo para dentro de um edifício e veículos e suas saídas): deve ser adequada para remover e diluir poluentes e agentes infecciosos presentes e para manter adequada a umidade do ar. A ventilação deve ser eficiente em termos de energia e organizada de modo a não degradar a qualidade do ar interno ou o clima e não causar nenhum dano aos ocupantes ou ao edifício;

c) Ventilação adequada: pode ser natural ou com auxílio de uso de equipamentos mecânicos ou mista, e deve ser projetada em conformidade com as dimensões do ambiente e número de pessoas fixas e flutuantes no local;

d) Melhoria do ar ambiente: em cidades, regiões e bairros com poluentes no ar cujas concentrações ultrapassem os limites máximos recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), empresas devem observar que o ar externo captado deve ser filtrado para material particulado fino;

e) Melhoria da ventilação: o uso de ventilação predial mecânica, com condicionamento de ar, deve também levar em conta o impacto na umidade relativa do ar;

      f) Manutenção da umidade ambiental: a umidade relativa do ar deve ser mantida, se necessário, com umidificação artificial, ao redor de 60%;

g) Monitoramento coletivo: as informações sobre temperatura, umidade do ar e taxa de renovação do ar devem ser disponibilizadas em monitores que possam ser visualizados em tempo real por todos os usuários do ambiente;

h) Monitoramento individual: todos os trabalhadores devem ser esclarecidos sobre a importância do aparecimento de sintomas compatíveis com COVID-19, sendo-lhes garantido o isolamento físico devidamente remunerado, assim como a confirmação diagnóstica por meio do teste de identificação do vírus (RT-PCR ou similar), no período de 3 a 7 dias desde o aparecimento do quadro clínico. Enquanto não houver o devido esclarecimento, o isolamento deve ser mantido, assim como deve-se proceder à busca ativa de contatantes no trabalho e nos domicílios. Esse monitoramento deve se estender aos familiares;

i) Para trabalhadores assintomáticos e sem história de contato com pessoas doentes por COVID-19 ou suspeitas de infecção é importante que se façam testagens de detecção do vírus (RT-PCR ou similar) semanalmente. O desenho de amostragem tem que obedecer a critérios como setores e mapeamento da movimentação dos trabalhadores, de forma que se contemple 25% do contingente total a cada semana. A cada mês, ter-se-ia um quadro epidemiológico da empresa. O Serviço Especialiazado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) deve apresentar um plano de vigilância em saúde, a ser submetido a órgãos de vigilânica do SUS, já que o interior das empresas é território de atuação no âmbito da saúde coletiva;

j) Instalação de aparatos e dispositivos de isolamento físico em áreas de maior circulação: anteparos de acrílicos para postos de recepção, portarias, caixas, guaritas, etc;

k) Sinalização: as áreas devem ser sinalizadas de maneira que se evitem aglomerações, com marcações no piso e cartazes de alerta em elevadores, sanitário, portarias e demais áreas comuns;

      l) Reorganização do trabalho e jornadas: essas medidas devem ser adotadas, seja com redução do tempo de permanência e/ou alternância de equipes, de maneira que a necessidade de movimentação dos trabalhadores seja restrita e aglomerações sejam evitadas no trajeto, na entrada, na saída e nas áreas comuns;

m) Máquinas, equipamentos e instrumentos de trabalho: devem ser higienizados com álcool 70 sempre que haja troca de usuário e o compartilhamento deve ser evitado sempre que possível;

n) Equipamentos de proteção pessoal²: kits de máscaras devem ser providenciados para todos os trabalhadores em número suficiente para que trocas possam ser feitas de 4 em 4 horas ou sempre que ficarem úmidas ou sujas. Protetores faciais devem ser providenciados para os trabalhadores de portaria ou em outras situações de contato com o público.

 

2.3. Proteção aos grupos de risco

A literatura científica tem identificado populações com determinadas características e condições de saúde com maior risco de evoluírem para quadros graves, quando infectadas por SARS-CoV-2. São elas:

      a) Idade acima de 60 anos: estudos publicados evidenciam que a idade é um fator relevante na gravidade do quadro clínico, sendo que quanto mais velha é a pessoa infectada maiores possibilidades de evoluir para quadros graves e maior risco de mortalidade (26, 27);

      b) Gestantes: além de existirem evidências de que a gestante compõe um dos grupos suscetíveis a evoluírem para um quadro mais grave de COVID-19, por mudanças imunológicas próprias desse estado de saúde (28,29,30,31), há aspectos referentes a disparidades socioeconômicas que resultam em dificuldades de acesso ao pré-natal, a serviços de saúde em geral e prevalência de doenças como diabetes, doenças cardiovasculares e obesidade (32);

      c) Pessoas com neoplasias têm maior risco de terem quadros de COVID-19 graves (28);

      d) Pessoas com doenças crônicas como diabetes, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma moderada e grave, doença cardiovasculares apresentam maior risco de acometimentos graves e de óbitos (27,28,33,34,35).

Por fim, resultados de estudos indicam de maneira consistente que a quarentena a ser observada por indivíduos que estiveram expostos a pessoas infectadas, ou suspeitas de estarem, é importante para a redução da incidência (redução de 44% a 80%) e da mortalidade (redução de 31% a 63%) da doença, comparada a não adoção de medidas durante a pandemia de COVID-19 (36). Assim, aos trabalhadores que tiveram contato com pessoas infectadas ou suspeitas no trabalho ou trajeto, deve ser garantida pela empresa a manutenção do afastamento do trabalho por 14 dias.

Deverão também, entre outros, os trabalhadores de atividades essenciais durante a pandemia pela COVID-19, ser incluídos entre os grupos prioritários para vacinação no Brasil.

 

Ubiratan de Paula Santos – médico da Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração-HCFMUSP
Maria Maeno – médica pesquisadora da Fundacentro.

Notas –

1 – O R0 nos diz o número de indivíduos que serão contaminados a partir de um indivíduo infectado que servirá como fonte do agente infeccioso. O R0 é calculado quando se tem uma população não vacinada, sem contato prévio com o patógeno e quando não há formas de controlar sua dispersão. O ?novo coronavírus? SARS-CoV-2 se encaixa nestes pré-requisitos. R zero menor que 1: significa que cada indivíduo infectado gerará menos que um outro indivíduo infectado; R zero igual a 1: cada indivíduo infectado causa uma nova infecção; R zero maior que 1: cada indivíduo infectado causa mais que uma nova infecção, isto é, infecta mais que um indivíduo.

2 – Trabalhadores da saúde devem ter equipamentos de proteção pessoal de acordo com as atividades específicas
exercidas.

 

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