“Antes de considerar os operadores os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são os herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, uma manutenção deficiente, e por decisões errôneas da direção (...) A comunidade que trabalha na área da confiabilidade humana vem tomando consciência de que os esforços empreendidos para descobrir e neutralizar esses erros latentes terão resultados mais benéficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de reduzir erros ativos” (dos operadores)

J. Reason, 1993

Roteiro elaborado pela equipe de pesquisa do Projeto “Ações Interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: Aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba” Políticas Públicas FAPESP 06/51684-3).

Instituições participantes: Departamento de Saúde.Ambiental.- Faculdade de Saúde Pública/USP Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP – Univ. Estadual Paulista - UNESP; Univ. Metodista de Piracicaba – UNIMEP; Univ. de Campinas - UNICAMP. Apoio: Gerência Regional do Min. do Trabalho Emprego - Piracicaba, Ministério Público do Trabalho 15ª Região. Instituição.Parceira: CEREST- SMS Piracicaba. Colaboradores: Alessandro J. Nunes da Silva; Marcos Hister Gomes; Helder Prado; Renata Wey Berti Mendes; Clarice Aparecida Bragantini Elaboração Gráfica: Instituto Tear Brasil – Ação, Pesquisa e Educação Popular. Editores: Fabio Rogério dos Santos; José C. de Oliveira Junior; Marcelo Mengarelli Diagramação: Felipe Montejano Ilusração Capa: Diógenes Moura Severo Santos